高齢者住宅の小さな願い

改革の方向性の一つ目のポイントは、特別医療費保険については、「規制された競争」の促進を、とりあえず見合わせるという方向性が示されていることである。
地域(河町聞い0己ごとに独占的な保険者にとって望ましい医療・企護サービスが提供されるようにしようとしている。特別医療費保険の場合、クリームスキミングの問題が深刻であるとの政策当局の判断が方針変更の一つの理由であると考えられる。
今回の介護保険制度の立法化においては、結論が先送りにされたものや、一応結論が出されたもののまだかなり異論が残っており、実質的には今後とも議論が続くと思われるものなど、多くの課題がなお残されていると思われる。これらの課題は、重要ではないから後に因されたということではもちろんない。
むしろ今後、早急につめていく必要があると思われる重要案件がいくつも残されていると考えられる。そこで以下、本章では、そうした課題のうちのいくつかについて、若干の検討を加えることにしたい。
なおこれらの課題のうち、財源に関わる問題については、別途論ぜられるはずであるのでここでは触れないでおくことにする。また、議論の決着がついていないということからいうなら、そもそも「保険方式」か「租税方式」か、といったレベルの問題も、ある意味でまだ決着がついていない課題だとも言いうるわけだが、ここではそういうレベルの問題については取り扱わず、介護保険制度の存在を前提にしたうえで問題となってくると思われる事柄に限定して論じることにしたい。
対象者の範闘をめぐる問題(とくに障害者の問題をめぐって介護保険法の残された課題まず第一に取り上げたいのが、保険料の負担者や保険給付の受給者の範囲の問題についてである。老人保健福祉審議会の審議では、社会的扶養や世代関連帯の考え方に立って、20歳以上の者が費用を負担し、65歳以上の者が保険給付を受けるという制度を軸に議論がなされてきた。
そして、老人保健福祉審議会の最終報告では、「被保険者を65歳以上とし、若年者(20歳以上あるいは40歳以上)も費用を負担する、そして受給権発生は65歳からとする」という内容の提案がなされた。しかしこの提案に対しては、若年者に給付の伴わない負担を求めることは、社会保険方式においては説明がつかない(負担と給付のバランスがとれなむなどといった批判が相次ぎ、結局厚生省は、立法化の段階で、給付の対象を加齢に伴う介護ニーズに限定したうえで、被保険者及び受給者の年齢を40歳以上ということで一致させた(なお、40歳という年齢を設定した理由として厚生省は、加齢に伴う介護ニーズは、40歳以降の中高年期においても生じうること、またこの年齢層になると、老親介護という立場から介護保険による社会的支援の利益を受ける可能性が高まるといったことなどを挙げていた)。
このように、保険料が徴収される40歳から64歳の者にも給付を行うようにしたことで、一見すると、納付と給付の年齢的バランスがとれているようになったとも見える。しかし現実には、この年齢層に対する給付は「老化に伴う疾病」により要介護状態となった場合のみとされており、必ずしもバランスがとれているとは言い難い。

さらにより大きな問題は、このように給付対象を加齢に伴う介護ニーズに限定したため、いわゆる若年障害者(65歳未満の老化に起因しない障害者)が、介護保険制度の対象外となってしまったことである。実際この点については、さまざまな懸念が表明されている。
例えば市町村で実務を担っている現場サイドからは次のような問題の存在が指摘されている。すなわち「福祉現場の立場から見て、40歳から64歳の障害を持つ市民から、一方で保険料を徴収しておきながら他方で介護サービスは保険から出ず、公費で行うからとりあえず保険料は支払っておいて下さいという話が通じるとは思えない。
」(東京市町村自治調査会「市町村からの緊急提言・介護保険と自治体負担』63頁)とか、「障害者に対するサービス水準が、介護保険で提供されるサービス水準よりも低い場合、障害者側に不公平感が生じる。現時点では、障害者、高齢者に提供されるサービスは一方が特に抜きんでたものではなく、両者については各々提供されうるサービスを受け、その整合性は保たれている。
制度が導入されても、この整合性が保持できるようにすべきである。基本的には、若年の障害者も保険給付の対象としていくべきである。
」(向上3O頁)といった指摘である。さらに、そもそも障害者は、なぜ「権利性がない」とされる措置制度(措置制度の権利制が弱いことが介護保険制度導入の理由の一つとして挙げられていた)の中に放置されても構わないのか、といった素朴な疑問も出てくるであろう。
若年障害者を除外した理由について厚生省は、次のようなことをあげている。 ①障害者福祉サービスを介護保険に切り替えることについては、専門家審議会においても、また障害者団体においても合意が得られていない。

障害者施策は、就労援助、教育、社会参加など総合的な取り組みが必要であり、介護サービスのみを取り出して保険化することは施策の総合性を損なうおそれがある。障害者行政、高齢者行政で異なった仕組みで行われている行政サービスの実施体制の面から検討が必要で公費負担方式に基づく障害者プランが1994年末に策定されたばかりであり、同プランに基づくサービしかしこれらによって、先ほどの問題点の存在が合理化できるとも思われない。
提案されている仕組みでとりあえずは実施されるにしても、この問題は継続して論議していく必要があろう。なお一部の市町村からは、「被保険者の年齢を40歳から、20歳に引き下げる方向で再検討する必要がある。
また64歳以下への給付を『老化に伴う疾病』に限定することなく、障害によるものも含めた全ての要介護状態とすべきであろう。サービス整備の面から、当初からは無理だとするならば、3年なり5年なりの年限を区切って、徐々にでも拡大していくことを示すべきである。
」(向上63頁)といった提案も提起されていることをつけ加えておく。家族介護に対して、現金給付を行うべきかどうかは、老人保健福祉審議会においても明確な結論を出すことができず、最後まで意見が2分された問題であった。
結局立法化に際して、現金給付は行わないという選択がなされたわけだが、これで、問題に決着がついたわけでないことはもちろんである。とりあえずの選択はなされたものの、それは実質的には問題の先送りであり、現金給付の是非については今後とも継続して議論されていくことになろう。
現金給付に消極的な立場からは次のような理由が出されてる。 ①現金給付が必ずしも介護に結びつくわけではない。
家族介護が固定化され、特に女性が家族介護に拘束されるおそれがある。現金給付を受けられることから、かえって高齢者の自立を阻害するおそれがある。
少なくとも寝たきり予防のインセンテイプは働きにくい。また介護を家族だけに委ねると、身体的精神的負担が過重になり、介護の質も確保できないおそれもある。
現金給付が介護サービスを熱心にやらない市町村に逃げ道を(口実を)与えることになる。

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